Glosa de convênio: as 7 causas mais comuns e como evitar

Por que a glosa importa

A glosa quase nunca chega junto com o atendimento. Ela aparece no demonstrativo de pagamento, semanas ou meses depois. Quem não confere o demonstrativo não descobre a glosa, não recorre no prazo e perde o valor de forma definitiva.

Há dois tipos. A glosa administrativa decorre de erro de forma: campo em branco, código errado, guia fora do prazo. A glosa técnica decorre de discordância sobre o mérito: a operadora entende que o procedimento não era coberto ou não estava indicado. No consultório, a administrativa é a mais fácil de eliminar, porque depende só de processo.

Causa 1: guia enviada fora do prazo

A ANS exige que o prazo de apresentação da cobrança conste do contrato, mas não fixa um número: ele varia por operadora. [1] Leia a cláusula do seu contrato.

Como evitar: registrar a data-limite de cada operadora e faturar semanalmente, não mensalmente. Guia gerada no dia do atendimento nunca vence.

Causa 2: dado cadastral do beneficiário errado

Número da carteirinha digitado com um dígito trocado, nome abreviado de forma diferente da carteirinha, validade vencida. A operadora não encontra o beneficiário e glosa.

Como evitar: conferir a carteirinha (física ou digital) na recepção antes de cada atendimento e manter o cadastro do paciente como fonte única.

Causa 3: código do procedimento incompatível com o atendimento

A guia TISS exige o código TUSS do procedimento. [2] Consulta cobrada com código de retorno, retorno cobrado como consulta nova dentro do intervalo de carência, ou procedimento cobrado com código de outra tabela: todos geram glosa.

Como evitar: usar sempre a Terminologia Unificada da Saúde Suplementar (TUSS) vigente e associar o código ao tipo de atendimento no momento do registro, não na hora de faturar.

Causa 4: falta de autorização prévia

Muitos procedimentos exigem senha de autorização antes da execução. Sem a senha, a operadora glosa mesmo que o procedimento fosse coberto.

Como evitar: separar, no cadastro de procedimentos, os que exigem autorização por operadora. A secretária solicita a senha no agendamento; o médico não executa sem ela, salvo urgência documentada.

Causa 5: campos obrigatórios da guia em branco

CID, indicação clínica, número do CRM do solicitante, data de emissão, assinatura. A guia TISS tem campos de preenchimento obrigatório definidos pelo padrão da ANS. [1] Qualquer um em branco autoriza a glosa administrativa.

Como evitar: gerar a guia a partir do registro do atendimento, para que os campos venham preenchidos pelo próprio prontuário, e conferir a guia antes do envio.

Causa 6: divergência entre o cobrado e o contratado

Cobrança de valor acima do contratado, de porte diferente do negociado ou de item não previsto no contrato (taxa, material, honorário de auxiliar). A operadora paga o que está no contrato e glosa a diferença.

Como evitar: manter a tabela contratada de cada operadora registrada, com vigência, e emitir a cobrança a partir dela.

Causa 7: duplicidade de cobrança

Mesma guia enviada duas vezes, ou consulta e procedimento no mesmo dia cobrados de forma que a operadora interpreta como duplicata. Glosa automática.

Como evitar: numeração única de guia e histórico de envio por paciente.

O que fazer quando a glosa acontece

Nem toda glosa é definitiva: o contrato deve prever o procedimento e o prazo de contestação. [1] Identifique o motivo pelo código de glosa do demonstrativo e recorra com o documento que corrige a falha. O artigo sobre recurso de glosa detalha.

Este conteúdo é informativo e destinado a profissionais de saúde e gestores de consultório. Não constitui orientação clínica, jurídica ou contábil. Verifique sempre a versão vigente das normas citadas.