O prontuário como memória: por que nenhum dado deveria ser apagado

Pense em um paciente com índice de massa corporal de 35 no início do ano passado e 29 hoje. Esses dois números, sozinhos, não dizem quase nada. Juntos, dizem que uma intervenção funcionou, em que ritmo, e o que esperar daqui para a frente. A medicina que eu pratico depende menos do valor de hoje do que da comparação com o valor de ontem.

É por isso que me incomoda a facilidade com que sistemas de prontuário permitem editar, sobrescrever ou apagar um registro. Quando o peso novo substitui o antigo, a informação útil não é o número que ficou; é o que se perdeu. O mesmo vale para a pressão arterial, a glicemia, a lista de medicamentos, o diagnóstico que mudou. Cada registro é o retrato do paciente naquele momento. Retrato não se corrige; junta-se outro ao lado.

Há também a dimensão da responsabilidade. Um prontuário é documento legal, e o médico responde por ele por décadas. Se um registro pode ser alterado sem deixar rastro, ninguém, nem eu, consegue provar o que foi feito e quando. A rastreabilidade não é desconfiança do médico; é a proteção dele. Corrigir um erro é legítimo e necessário, mas a correção deve ser um adendo datado, não uma edição silenciosa do original.

Alguém dirá que guardar tudo ocupa espaço e confunde a leitura. Espaço, hoje, não é problema. Leitura é questão de interface: mostrar o valor atual por padrão e o histórico a um clique. O que não pode acontecer é o sistema decidir, por conveniência de tela, que o passado do paciente não importa.

Quando defini os princípios do Gorgen, este foi o primeiro: todo dado inserido é perpétuo. Nada se apaga, nada se sobrescreve; o que muda gera um registro novo e o anterior fica preservado. A única exceção é a exclusão física autorizada pelo administrador, com registro de quem a pediu e por quê, para os casos em que a lei exige. Fora disso, o prontuário funciona como a memória de um bom clínico: guarda tudo, e sabe o que mostrar primeiro.

A medicina avança comparando. Um sistema que esquece não ajuda o médico a lembrar.

Este conteúdo é informativo e destinado a profissionais de saúde e gestores de consultório. Não constitui orientação clínica, jurídica ou contábil.